之前我们在介绍什么是移植物抗宿主病（GVHD）时，用了一个非常形象的比喻，在刚刚接受移植的患者体内，供者细胞和患者细胞就像是一对新婚夫妇，因为结婚时间短（患者接受造血干细胞移植时间短）磨合期还没有过，早期两者很容易发生冲突。
由于应用预处理及免疫抑制剂摧毁了患者体内的免疫系统，供者T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时，也可能攻击到患者的正常细胞。如果发生了供者淋巴细胞攻击正常细胞的并发症，就叫做移植物抗宿主病（GVHD）；移植后早期发生GVHD，以皮疹、腹泻、胆红素升高为主要表现的并发症，就是大家平时所说的急排，即急性移植物抗宿主病（aGVHD）。aGVHD发生率为30%～45%，有相当一部患者不会发生aGVHD，通过研究发现，是否发生aGVHD和原发病复发的关系并不明确。
一 急排的高危因素有哪些？
1. 供者和受者HLA配型的不合位点多；
2. 女性供者经产妇或受孕多次；
3. 供患者的年龄比较大，可能与移植后移植物抗宿主病有关系；
4. 受者移植前反复输血可增加移植物抗宿主病的危险；准备做异基因移植的患者，虽在移植前输注经过辐照的血制品，多次输注也有增加GVHD的发生率；
5. 受者发生病毒感染，如巨细胞病毒、带状疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的发生率；供者有病毒感染也如此；
6. 预处理方案中有TBI：预处理时，放疗会增加患者组织、器官的内皮细胞损伤，增加GVHD的发生。
二 急排的主要临床表现有哪些？
一般来说，aGVHD发生在移植后100天以内，但是随着近年外周血造血干细胞移植在临床上的广泛应用，目前aGVHD发生不再单纯以时间划分，而是主要按症状来区分。aGVHD一般有三个靶器官，第一皮肤、第二肠道、第三肝脏，这三个靶器官可以单独出现，也可以合并出现，其中皮肤、肠道aGVHD最为多见，单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。aGVHD需要根据诊断标准严格分度，临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则。
aGVHD分度
01 皮肤
皮肤主要表现为皮肤充血及斑丘疹，可伴痒、痛。初发于手掌、足底、扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部，重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。
图片来源：丁香园
02 肠道
患者出仓后的饮食要严格遵循医生的指导要求。饮食不当、肠道功能不耐受、菌群失调等因素都可能诱发肠道aGVHD。其临床表现主要有以下几点：
（1）顽固性腹泻，每日排便量可达1000毫升以上；
（2）伴厌食、恶心、呕吐等症状；
（3）严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻；
（4）治疗过程中常合并很多干扰因素及其它 ：治疗过程中，患者除了有肠道aGVHD，通常会有感染、病毒、肠道菌群失调等其他合并症，这给诊治增加了非常大的困难。此时，医生需要进行综合判断来明确诊断，其中肠镜检查非常重要，通过肠镜可明确肠道病变部位及具体状态，组织黏膜活检除了可以明确诊断GVHD外，还可以鉴别诊断，排除其他疾病。
03 肝脏
肝脏GVHD主要表现为黄疸，肝功能检查显示胆红素增高。临床上常见的肝脏aGVHD，常常合并皮肤或者肠道，单独出现肝脏aGVHD发生率很低。
三 如何治疗急排？
1. 一线治疗：甲基强的松龙静脉注射，1-2mg/Kg/日。一线治疗是绝大部分患者都非常有效的治疗方式，大部分患者在一周内腹泻会有一个明显的好转；之后激素会从静脉缓慢减量到口服，最后减到停药。
2. 二线治疗：他克莫司和吗替麦考酚酯，也常和甲基强的松龙合用。如果一线治疗无效，或者激素耐药，或者激素不能减量的患者依赖，我们叫做激素依赖，这样的病例，需要要加二线药物。芦可替尼也是近年来用于治疗aGVHD效果不错的药物。
3. 其它药物：布地奈德（口服）、西罗莫司、ATG、抗T细胞单克隆抗体(抗CD3单抗)可用于甲基强的松龙无效的患者。
总结
急性移植物抗宿主病（aGVHD）起病急，发病凶险，要以预防为主，一旦发生需尽早诊断，尽快治疗。急性GVHD出现越早，预后越差。
此外治疗过程中，我们要和各种各样的疾病反反复复去鉴别，如病毒性肠炎、难辨梭菌肠炎、TMA这三种疾病临床上经常需要与肠道GVHD进行鉴别，明确诊断后再对因治疗。
作者简介
杨帆
北京博仁医院血液二科（移植技术）
副主任医师 军事医学科学院硕士
从事血液科工作近20年 , 专业方向为各种恶性血液病的诊治及自体、异体造血干细胞移植，老年血液病诊治，噬血细胞综合征的诊治。
擅长：白血病、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等恶性血液病的自体及异基因造血干细胞移植及移植后合并症的诊治。
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