现实生活中我们常常遇见或看到一些诸如交通事故、摔倒等意外导致颅脑外伤的发生。颅脑外伤发生率居首位或仅次于四肢骨折，是继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第四大死因，1-34岁年龄组的第一大死因。本期健康科普堂邀请沈阳市第九人民医院外科急诊主任医师吴志伟科普一些常见的颅脑外伤问题及其治疗办法。

一、颅骨的特征

颅缝直到20-40岁时才完全闭合，这种进行性的闭合改变了头颅的力学特点，年轻人与成人相比，头颅及其内容对撞击的反应相对较轻。颅骨的另一特征是颅盖部具有平滑的内表面，而颅底则极不规则，颅底的大部分区域很薄，应力的集中易使这里发生变形骨折和局部脑损伤。颅骨的特征性结构具有内外两层密质骨，中间为富有弹性的松质骨，形成穹窿状，这样可极好地抵御外力的作用。在典型的钝器直接撞击头时，头皮可减少13%的撞击能量，而间接打击的能量则几乎可被头皮消弭于无形。坚硬的颅骨可承受巨大压力，大脑镰和小脑幕可防止脑的移动，颅颈连接很灵活，这些可缓和颅内容物对来自不同方向作用于不同部位的撞击的反应。

二、颅脑损伤的诊断和处理原则

昏迷病人要保持呼吸道通畅：吸净痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管，保证充足通气，维持循环稳定。

迅速作出诊断：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。

需要时进行外科干预：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。保持水电平衡。

三、颅脑损伤分类

颅脑损伤按伤情轻重分类，主要分轻型、中型、重型、特重型等。

1.轻型（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）

（1）昏迷0-30分钟；

（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；

（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。

2.中型（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）

（1）昏迷在12小时以内；

（2）有轻度神经系统阳性体征；

（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

3.重型（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）

（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；

（2）有明显神经系统阳性体征；

（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

4.特重型（指重型中更急更重者）

（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等；

（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

四、颅骨骨折的分类及治疗原则

颅骨骨折分为颅盖骨折和颅底骨折。

1.颅盖骨折又分为线形骨折和凹陷骨折两类：

（1）线形骨折：局部可有肿痛，可伴骨膜下血肿，本身无需处理。儿童生长性骨折—早期修补硬脑膜缺损。

（2）凹陷骨折：手术适应证——①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入，致颅高压；②骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍；③非功能区但深度超过1cm；④开放性骨折，应清创，摘除碎骨片；⑤大静脉窦区的凹陷骨折是否手术应特别慎重。

2.颅底骨折分为前颅窝骨折、中颅窝骨折、后颅窝骨折三类：

（1）前颅窝骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气颅，嗅觉障碍，视觉障碍；

（2）中颅窝骨折：听力障碍，面神经瘫痪，脑脊液鼻漏，或脑脊液耳漏，动眼、滑车、三叉、外展神经瘫；

（3）后颅窝骨折：乳突区皮下淤斑，面听神经和后组颅神经障碍，严重者伤及脑干。

3.治疗原则：

①禁堵，禁冲洗；

②预防和治疗感染；

③伤后4周仍不能自愈者可考虑手术修补漏口；

④视神经管骨折压迫视神经时应争取在伤后24小时内行视神经减压术。

五、脑损伤的分类及诊断治疗原则

脑损伤可分为脑震荡、脑挫伤、原发性脑干损伤等。

1.脑震荡的诊断包括：意识障碍一般<30分钟，有逆行性遗忘，即对伤时和伤前情景不能回忆。可有头痛、头晕等自觉症状，生命体征、神经系统检查无明显改变。无需特殊治疗，一般卧床一周，镇痛、镇静等对症治疗。

2.脑挫伤按严重性标准可分轻中重三型：轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。依据损伤部位和程度可有局灶体征；头痛、呕吐，要注意排除血肿，昏迷者注意呼吸道；生命体征多有明显改变；头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

3.治疗分为非手术治疗、手术治疗：

（1）非手术治疗：观察，对症，呼吸道管理，头高脚低体位，血气及电解质监测，营养支持；高热、躁动、抽搐者宜行亚低温冬眠；降颅内压；神经营养。

（2）手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术——内、外减压术；有脑积水者行分流术。

六、原发性脑干损伤的临床特征及治疗

1.临床特征：意识障碍程度重，时间长；交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别；脑干不同平面受损的表现：比如中脑——瞳孔散大、大小不等或忽大忽小，四肢肌张力增高，去大脑强直；桥脑——双瞳极度缩小，眼球同向偏斜；延髓——呼吸功能障碍；生命体征严重紊乱：以心率、血压和呼吸紊乱为主。

2.治疗和预后：急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼。部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。

七、继发性脑损伤分类及治疗

继发性脑损伤主要指颅内血肿，其发生率占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。按部位分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、特殊部位血肿；按时间分类：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。

主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。

硬脑膜外血肿治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。

硬脑膜下血肿占颅内血肿的40%，治疗：可手术开颅、钻孔引流、内外减压；非手术治疗适应病情稳定、出血量少者。

慢性硬脑膜下血肿：治疗首选方法为钻孔引流术。

八、头皮损伤的治疗

头皮损伤最常见，治疗：头皮挫伤和血肿多无需特殊处理。头皮裂伤：清创缝合。头皮撕脱伤：部分撕脱，有血供—皮瓣复位缝合；完全撕脱—吻合动脉，争取一期修复，污染严重则需植皮。

【本期专家】

吴志伟，沈阳市第九人民医院外科急诊主任医师，硕士。从事普外科、骨外科、脑外科、外科康复的临床工作20余年，擅长各种颅脑外伤的手术治疗及高血压脑出血的微创治疗，对颈肩腰腿痛、肩周炎、网球肘、腱鞘炎、跟腱炎有独特的治疗效果。