利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出而增加尿量、消除水肿的药物，通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等功能而利尿，临床可用于高血压、心衰、水肿性疾病、肾结石、高血钙症等，如袢利尿剂与噻嗪类利尿剂。
一．袢利尿剂与噻嗪类利尿剂的区别
袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，属于高效能利尿剂。噻嗪类利尿剂属于中效能利尿剂，根据化学结构不同可分为噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）。
袢利尿剂（高效能利尿剂）
噻嗪类利尿剂（中效能利尿剂）
作用部位
髓袢升支粗段
远曲小管近端
作用机制
选择性地阻断Na+-K+-2Cl-共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用；可抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2（PGE2）的含量升高，有扩张肾血管、降低肾血管阻力、使肾血流量增加作用。
作用于Na+-Cl-共同转运载体，减少NaCl和水的重吸收而利尿，较袢利尿剂弱；噻嗪样利尿剂有扩张血管作用；只影响肾脏的稀释功能，对肾脏的浓缩功能无影响，可产生中等强度的利尿作用。
对钙离子的影响
呋塞米抑制Ca2+的重吸收，使尿中Ca2+排出增多，降低血钙。
氢氯噻嗪可促进Ca2+的重吸收，减少尿Ca2+含量。
对肾功能的影响
与其他利尿剂相比，在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，尤适于伴有肾功能受损者。
可用于轻度肾功不全即CKD1-3期，eGFR＜30ml/min·1.73m2时不推荐使用。
二．袢利尿剂与噻嗪类利尿剂的选用
①高钙血症
呋塞米和依他尼酸抑制Ca2+的重吸收而降低血钙，并防止细胞外液容量补充过多，可用于高钙血症。
②肾结石
噻嗪类利尿剂可促进远曲小管由甲状旁腺素（PTH）调节的Ca2+重吸收过程，减少尿Ca2+含量，进而减少Ca2+在管腔中的沉积，可能是因Na+重吸收减少，肾小管上皮细胞内Na+降低，促进基侧膜的Na+-Ca2+交换所致。临床可用于高尿钙伴有肾结石者，能抑制高尿钙引起的肾结石的形成。
③尿崩症
氢氯噻嗪可使尿中排钠增加，降低Na+浓度，减轻对渴中枢渗透压感受器的刺激，减少饮水量而使尿量减少，同时抑制磷酸二酯酶，可使远曲小管、集合管对水的重吸收增加而减少尿量，并可降低肾小球滤过率。临床可用于肾性尿崩症（NDI）、中枢性尿崩症（CDI）。一般与氯磺丙脲联用于CDI，能减少后者引起的低血糖风险。
④心衰
袢利尿剂适于大部分心衰者，特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者。噻嗪类利尿剂仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰者，肾功能减退[eGFR＜30ml/（min·1.73m2）]者其作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿者中（呋塞米用量超过80mg/d）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
⑤高血压
常用噻嗪类利尿剂，eGFR＜30ml/min·1.73m2时推荐使用袢利尿剂。《高血压合理用药指南（第2版）》中指出：既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min·1.73m2）开始用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已达到CKD4期，为达到降压目的依然可用噻嗪类利尿剂。
三．禁用或慎用于对磺胺类药物过敏
因有磺胺类相似结构，噻嗪类和噻嗪样利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺，及袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，都可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏。
参考文献
1.钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:442-452
2.陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:672-681
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